ПрофЛОРцентр - лор клиника в Москве: прием лора, консультация, лечение и диагностика  заболеваний На главную

Приём по предварительной записи
8(495) 989-52-71

Москва, Иваньковское шоссе, д. 7
ЦКБ Гражданской авиации.

Пн-ПТ: 8.00 - 15.30
Вс: выходной

e-mail: lorcentr@bk.ru

   
     

Одним движением руки

2014 /ЛЕТО sandoz /antibiotics

ргоАНТИБИОТИК

ТЕКСТ: ИГОРЬ Любимов

ФОТО: Владимир Жиляев

В России отохирургия долгое время считалась уделом избранных. Научный прогресс позволил навсегда распрощаться с этим убеждением, он же предъявил отохирургам массу новых требований. Как ускорить дальнейшее развитие этого направления, рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования Сергей Косяков.

Полезные связи

Сергей Яковлевич, с какими заболеваниями чаще всего обращаются к отохирургам?

решит кохлеарная имплантация. Но есть люди не глухие, а плохо слышащие. И не всегда адекватное слухопротезирование способно им помочь.

Острые отиты, экссудативный средний отит, болезнь Меньера и другие виды головокружений — тоже входят в числе распространенных недугов. Нередко встречаются и онкологические заболевания. Но сегодня, в силу правил, онкология выделена в отдельное направление, поэтому таких пациентов мы направляем к онкологам. Часть пациентов приходится делить с другими коллегами. Например, лечением невриномы у нас в стране занимаются нейрохирурги. Плохо это или хорошо? Судя по всему, не очень хорошо. Поскольку в США и Европе появилась новая специальность, пограничная между отоларингологией и нейрохирургией, — нейроотология. В этой области работают оториноларингологи, не удовлетворенные подходом нейрохирургов, которые прошли стажировку в нейрохирургии и стали оперировать ту же невриному отоларингологическими методами — более щадящими, органосохраняющими. В США эта специальность официально действует с 2003 года. У нас ее нет, мы очень часто сталкиваемся с непониманием между оториноларингологами и нейрохирургами.

Совсем другая ситуация с офтальмологами: с ними мы нашли общий язык, более того, многие офтальмологи освоили эндоскоп и сейчас прекрасно оперируют. С нейрохирургами пока не удается наладить полноценную связь. Но надеюсь, что это случится в ближайшем будущем. По крайней мере, я над собой работаю, стараюсь увеличить свои знания в области нейрохирургии. Потому что за операционным столом я отвечаю за больного. Например, недавно оперировал пациента с холестеатомой, которая была настолько огромной, что доходила до структур, принадлежащих нейрохирургам: внутреннего слухового прохода, внутренней сонной артерии. Но у меня не было выхода: я начал операцию, а значит, должен ее закончить, при этом ликвидировать заболевание. К тому же оториноларингологу в данном случае проще решить проблему: он может дойти до очага более коротким путем, т.е. зайти через ухо, в то время как нейрохирургу для этого потребуется вскрыть полголовы и приподнять мозг.

— Насколько в России применяются современные подходы при лечении пациентов?

В России много говорят, но, к сожалению, их не везде применяют. Недавно был на зарубежной конференции, один из докладчиков — бельгийский профессор — сказал: «У нас Бельгия — бедная страна, но богатые жители». В России наоборот — богатая страна, но бедные жители, бедные доктора, которые не имеют необходимого оборудования, чтобы проводить операции на международном уровне. Пример простой: практически у всех детей есть аденоиды. Кому-то их удаляют. Но очень часто мамы начинают рассказывать, что ребенку вроде как убрали аденоиды, а они опять выросли. Почему возникает такой миф? Из-за неадекватного лечения. Сегодняшний стандарт удаление аденоидов — эндоскопическая операция под наркозом. Благодаря ей удается полностью удалить аденоиды, а сам ребенок не испытывает стресса. Традиционный способ — слепой. Сажают ребенка, заводят аденотом в носоглотку — что само по себе уже грубая манипуляция, и удаляют. А как и что убрал доктор — он этого не видит. Слепой метод приводит к тому, что часть аденоидной ткани остается, а затем разрастается. Во многом это обусловлено еще экономическими причинами. Слепым способом ты пять человек прооперировал, а с эндоскопом — всего два, плюс нужна эндоскопия и анестезиолог. В результате у нас на операционном столе оказываются уже взрослые пациенты. И глядя на них, я могу рассказать, как все было. Нерешенная проблема с аденоидами или аденоидитами у ребенка привела к экссудативному отиту и ретракции (втяжению) перепонки — это в 8о% случаев оборачивается холестеатомой уже у взрослого человека.

У многих меняется лицевой скелет. Вы обращали внимание на то, что некоторые дети и взрослые ходят с брекетами, с помощью которых исправляют прикус? Причина неправильного прикуса очень часто кроется в аденоидах: формируется башнеообразное небо, гнусавый оттенок голоса. Лечат прикус, а надо было убрать аденоиды вовремя.

— Что вообще изменилось в отохирургии благодаря прогрессу медицины?

Сами принципы хирургии не поменялись кардинально. Другое дело, что сегодня можно проводить органосохраняющие операции. Ведь длительное время в России в силу отсутствия возможностей господствовал радикализм. У нас не было бормашин, микроскопов, протезов. Операция выполнялась долотом и молотком, в результате чего у пациентов нередко утрачивалась нормальная анатомия, физиология. Более того, слухоулучшающая хирургия в России долгое время базировалась на определенных личностях, которых считали небожителями — только они делали подобные операции. Это абсолютно неправильно! Такими методиками должен владеть каждый врач, работающий в стационаре.

Сегодня у отохирурга есть все, чтобы, с одной стороны, действовать достаточно радикально — убрать очаг воспаления, с другой — закончить операцию не ампутацией, а восстановлением, т.е. попытаться сохранить слуховую функцию. Прогресс коснулся не только методик, оборудования, инструментов, но и расходных материалов. Ведь можно ухо тампонировать «километровой турундой». И есть вероятность, что через неделю, вытягивая ее — вонючую и гнилую, врач повредит то, что восстановил во время операции. А можно использовать специальные губки, которые постепенно рассасываются. Это очень критично у детей, особенно маленьких. Ребенка под наркозом прооперируешь, а как потом перевязывать? Благодаря современным расходным материалам еще две недели после операции можно не предпринимать активных действий, обрабатывать ухо только снаружи и не беспокоиться об инфицировании. Плюс к тому маленькие пациенты не испытают стресса, связанного с болезненными манипуляциями.

— От чего зависит скорость внедрения прогрессивных методов в регионах России?

От самих людей. Для себя я понял одно — нужно смотреть на соседей, понимать, почему они хорошо живут, и внедрять лучшие практики у нас. Конечно, нельзя все бездумно копировать: за рубежом есть масса негативных моментов в системе здравоохранения. Например, в Великобритании попасть к оториноларингологу крайне сложно, фактически невозможно ни за какие деньги, пока вас не направит к нему семейный врач после безуспешности своего лечения. Потому что по системе ОМС человек прикреплен к семейному врачу, который в принципе владеет знаниями о лечении лор-заболеваний. Но ему зачастую трудно правильно оценить ситуацию. Как показало недавнее исследование, в 6о% случаев отоскопы, с помощью которых семейные врачи осматривают пациентов, имеют севшие батарейки, т.е. освещенность недостаточная. Да и возможностей у такого доктора гораздо меньше. Отоларинголог — это все-таки хирургическая специальность, он может провести дополнительные манипуляции, которые позволят в сочетании с лекарственными средствами облегчить состояние больного, ускорить его выздоровление. Например, увидев, что у пациента острый отит на фоне насморка, я могу не просто прописать капли, но и продренировать устье слуховой трубы.

А в Великобритании семейный врач первым делом при остром отите назначит антибактериальный препарат. Если улучшений не будет, последует второй курс антибиотиков. К чему привел такой подход? Как это ни парадоксально, в развитых странах резистентность ряда бактерий превышает все допустимые пределы, что в свою очередь стимулирует рынок производства новых антибиотиков. А это очень долгое и дорогое дело.

— В России врачи тоже грешат нерациональным использованием антибиотиков...

К сожалению, да. В оториноларингологии это одна из основных проблем. Антибиотик не является универсальным лечебным средством. Он должен применяться тогда, когда это действительно нужно. А очень часто врачи действуют по схеме, которая давно отжила. Например, считается, что после любой, даже плановой, операции нужно назначать антибиотики. Зачем?

Есть масса достаточно «чистых» операций, например исправление перегородки носа, стапедопластика, при которых не требуется антибактериальная терапия. Достаточно провести антибиотикопрофилактику, т.е. перед операцией однократно ввести антибиотик широкого спектра действия. И риск развития бактериальной инфекции в послеоперационном периоде будет сведен к нулю. Даже при гнойных операциях, если на санирующем этапе все вычистить, многократно отмыть зону вмешательства, пропитать антибиотиками имплантационный материал, то впоследствии зачастую требуется только местное антибактериальное лечение, то есть в виде капель. И в этом случае также большое значение имеет интраоперационная или пери- операционная антибиотикопрофилактика. Но в целом системные антибиотики применяются либо при осложнениях, либо при острых заболеваниях. Однако и в этих случаях медики зачастую неадекватно используют антибактериальные препараты, что меня как гражданина, отца, доктора особенно беспокоит.

Дело в том, что в России еще есть антибиотики, которые считаются препаратами крайнего резерва. Если это банальная ситуация, мы не должны к ним прикасаться. Потому что за ними ничего нет: еще не созданы антибиотики, которые бы заменили резервные препараты. А очень часто доктора в силу неправильной информированности в первую очередь назначают резервный антибиотик, хотя этого нельзя делать ни в коем случае. Как-то на конгрессе в Сеуле увидел рекламу одного антибиотика фторхинолонового ряда: на фоне голубого небосвода изображены летящие ядерные бомбы и написано «Надежная безопасность». Я считаю, что такой подход совершенно неприемлем. После ковровой ядерной бомбардировки остаётся выжженная пустыня или мутанты. Если мы так неадекватно будем использовать те же резервные препараты, фторхинолоны или цефалоспорины, мы получим выжженную пустыню с мутантами. В Америке это уже происходит: уровень резистентности, например, пневмококка там зашкаливает.

В случае с антибиотикотерапией важно ориентироваться не на свое «нравится — не нравится», а на международные рекомендации, которые обоснованы с точки зрения доказательной медицины. В создании таких рекомендаций участвуют сотни ученых, инвестируются серьезные средства, например, разработка клинических рекомендаций по лечению невриномы в Великобритании стоила 100 тысяч фунтов. Поэтому везде, в том числе в России, они должны быть непреложным законом. То есть если написано, что при лечении острых отитов и синуситов прежде всего назначается амоксициллин или амоксициллин/ клавулановая кислота, стоит придерживаться этой рекомендации. Такие препараты выпускаются под разными брендами, и здесь нельзя выбирать препарат подешевле, так как многие дженерики не отвечают стандартам качества брендовых лекарств. Поэтому назначая препарат, лучше ориентироваться на крупного производителя международного уровня, с надежной репутацией, как, например, компания «Сандоз».

При этом любые отклонения от рекомендаций должны быть жестко обоснованы. Но пока, к сожалению, не все врачи следуют этому принципу. Я коллекционирую ошибочные назначения коллег, рассказываю о них на лекциях. Помню один пример: человек ковырял спичкой в ухе, кто-то пробежал мимо, толкнул его — он проколол барабанную перепонку. В этом случае, конечно, возможно инфицирование, но тактика при лечении одна — не трогайте. Сухую турунду в ухо, перфорация может затянуться. А врач назначил респираторные фторхинолоны, которые являются резервным антибиотиком, а также системный противогрибковый препарат.

Вот и безосновательная «ядерная бомбардировка».

— Как в целом оцениваете уровень российской отохирургии?

Если сравнивать с Европой, вынужден признать, что многие вещи мы делаем не очень хорошо. Хирургия невриномы, гломусных опухолей — здесь есть куда нам расти. Да и отохирургов в России не очень много, п лет подряд я организую ежегодный семинар, в последние 2 года он представляет собой большую конференцию «Дни уха». Отмечу, что этого проекта не было бы без помощи моей жены Алины Эдуардовны, которая взяла на себя всю организационную часть мероприятия. Я занимаюсь только научным и практическим насыщением программы. Каждый раз здесь собираются 150-200 человек. Часть из них достаточно хорошо ориентируется в отологии, часть только начинает свой путь. В Москве, например, отохирургов, демонстрирующих высокий пилотаж, можно по пальцам пересчитать. Безусловно, ситуация улучшается, в том числе и в регионах.

— В этом году возник вопрос о возможном запрете на ввоз зарубежного оборудования? Смогут ли наши отохирурги обходиться отечественными аналогами?

Когда у меня не было возможности приобрести импортную бормашину, покупал отечественную и работал — пациентов нужно лечить. Безусловно, можно и нужно жить по карману. Взять российскую бормашину, которая дешевле западного оборудования. И при внимательном уходе, опять же с помощью импортной смазки, она будет долго служить. Но любой отохирург, который уже имел дело с зарубежным оборудованием, знает, что отечественные бормашины проигрывают импортным по ряду показателей. Что касается оптики, то составить конкуренцию немецким производителям просто нельзя. На то, чтобы создать более-менее приличный микроскоп, у нас уйдет 40-50 лет. За рубежом выходу на рынок лекарств, расходных материалов, оборудования предшествует большое количество клинических исследований. Например, в США производители следуют жесточайшим правилам, которые разработало Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). В России такие исследование тоже проводят, но они не дотягивают до того уровня доказательности, который признает весь мир. Международное сообщество ориентируется на плацебо-контролируемые исследования, которые обеспечивают глубинный анализ. У нас иногда достаточно предоставить какое-то экспертное заключение, а клинические исследования не всегда соответствуют международным стандартам.

Можно попытаться быть самодостаточными, но в условиях современного мира такая позиция вряд ли будет верной. В медицине важно фактически ежедневно обновлять свои знания. А для этого сегодня нужно знать какой-нибудь иностранный язык и быть в мировом сообществе. Например, я для себя выработал правило — хотя бы раз в год должен поехать на форум, конференцию, конгресс, это может быть даже узкоспециализированное мероприятие, где можно получить выжимку из того, что наиболее актуально в каком-то из направлений оториноларингологии. Это дает возможность понимать, куда можно двигаться, совершенствовать собственную практику, делиться опытом с коллегами.

— А дает ли ваш постоянно обновляемый объем знаний твердую уверенность, что сможете справиться с любой задачей?

Если ты перестал бояться осложнений, неожиданных трудностей, которые могут возникнуть в процессе операции, то Бог тебя обязательно щелкнет по носу. Если врач уверен, что знает абсолютно все, он, считай, потерял свою квалификацию. Есть восточная поговорка: чем чаще ходишь в гору, тем больше вероятность встретить тигра. Нужно всегда думать об этом тигре, который совершенно неожиданно может заявить о себе. Чем больше ты знаешь, тем более осторожными и взвешенными должны быть решения.

Для меня постоянное развитие — это не попытка утвердиться в самомнении. Лечение пациента не может быть уложено в единую схему раз и навсегда. Существуют особенности, которые можно заметить, только если обладаешь обширными знаниями.

— Как отохирургу убедиться в том, что он качественно провел лечение?

В хирургии все не так просто. После операции пациент, часто, к сожалению, не возвращается к хирургу. Он уходит в поликлинику, где за ним наблюдают другие врачи. Хирург может считать, что отлично справился с задачей, а лор-врач в поликлинике видит, что не так все хорошо, продолжает лечить больного. Оценка качества хирургического вмешательства может базироваться только на длительных исследованиях. Поэтому задача оперирующего хирурга — наблюдать за своими пациентами, смотреть, как обстоят у них дела через год-два, пять-десять лет. Такой подход позволяет познакомиться с отдаленными результатами. За рубежом этим занимаются многие. Например, британский оториноларинголог Мэтью Юнг (Mathew Yung) оценил свои результаты. В частности, проследил за пациентами, которым была проведена тимпанопластика. Оказалось, что через год полученные во время операции результаты сохранились у 90% больных, а через 5 лет — только у 6о%. Чтобы разобраться, в чем причина отрицательной динамики, он провел многофакторный анализ: оценил тип и материал протеза, качество работы хирурга, методику, которой пользовался врач, и т.д. В итоге выяснилось, что сохранность у пациента молоточка обеспечивает лучший результат, а, допустим, применение гидрооксиапатитового протеза — не лучший вариант, потому что протез вылезает наружу через 5 лет.

— А в России проводят такие исследования?

Мы в клинике руководствуемся строгой оценкой наших же собственных результатов. Стараемся не терять из виду пациентов, которые через нас прошли, чтобы понять, какая методика работает, а какая — нет. Здесь важен еще один момент. Тот же Мэтью Юнг, когда анализировал мировой опыт, выяснил, что из 600 работ, посвященных отдаленным результатам, было только 2, которые выдерживали критерии доказательности. И в этой связи мне приятно отметить, что исследование, которое мы проводили, впервые в истории отечественной оториноларингологии вошло в метаанализ и было признано международным сообществом. Результаты нашей работы опубликовал Кохрейновский фонд. Исследование было посвящено методам лечения сенсоневральной тугоухости с помощью тимпанального введения кортикостероидов. Все детали описаны в книге, которую мы выпустили и раздаем бесплатно. Я вообще считаю своей миссией — как можно шире распространять свои знания. Поэтому много преподаю, консультирую, пишу статьи.

— Просветительская деятельность приносит свои плоды?

Результаты ощущаются. Если раньше я какой-то метод пропагандировал, то сейчас смотришь, врачи начинают его применять. И это очень радует. Ведь когда мы проанализировали все операции при хроническом среднем отите, сделанные нами с 2009 по 2013 год, выяснилось, что у каждого третьего пациента — повторная операция . То есть он уже побывал на операционном столе и не удовлетворен результатом. И это не психологическая зависимость, как бывает в пластической хирургии. У человека действительно проблема — нет слуха или из уха течет, как и до операции. Такая статистика говорит о том, как много еще нужно сделать, чтобы гордо смотреть на Запад и говорить, что у нас все хорошо.

— Может быть, вы слишком строги в своих оценках?

Я стараюсь быть строгим прежде всего к себе. Ведь одним движением руки я могу изменить жизнь пациента. Если помочь летчику, у которого появились проблемы со слухом, он вернется в строй. Но если сделать что-то не так, его спишут

в два счета. И попробуй он потом найди достойную работу, особенно, если ему уже за 40, живет в провинции и ничего кроме как управлять самолетом не умеет. На врачах лежит большая ответственность. И если строго себя не оценивать, то ничего хорошего не будет. Тем более что медицина, несмотря на достижения, не всесильна.


Подробнее

Москва, Иваньковское шоссе, д. 7, ЦКБ Гражданской авиации
© 2008-2017 ПрофЛОРцентр – лор клиника Москвы
 
Запись на прием ×
поля, отмеченые *, обязательны к заполнению
Обратный звонок ×
поля, отмеченые *, обязательны к заполнению
Запись на прием ×
поля, отмеченые *, обязательны к заполнению
Запись на прием ×
поля, отмеченые *, обязательны к заполнению